Fac-simile richiesta astensione lavoro madre lavoratrice

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Il seguente modello fac-simile viene utilizzato da parte delle madri lavoratrici per poter richiedere una astensione dal lavoro. In particolare il modello deve essere inviato alla Direzione Provinciale del Lavoro competente, in particolare all’Ufficio Maternità che si occupa di queste specifiche vicende.

FAC-SIMILE RICHIESTA ASTENSIONE LAVORO MADRE LAVORATRICE

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Alla Direzione Provinciale del Lavoro

Servizio Politiche del Lavoro
Ufficio Maternità

OGGETTO: astensione anticipata dal lavoro.

La sottoscritta (nome e cognome) nata a (inserire luogo di nascita) il (inserire data di nascita completa di giorno, mese e anno) residente a (inserire indirizzo completo di via, numero civico, località e CAP) in provincia di (specificare sigla) con documento di identità numero (indicare) rilasciato da (indicare ad esempio il comune che ha provveduto al rilascio) di cui allego copia con codice fiscale numero (indicare) consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art.76, DPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art.75, DPR n.445/2000 dipendente con contratto di lavoro subordinato presso la ditta (indicare) , tel. (indicare) , sede legale (indicare), sede operativa (indicare), attività dell’azienda (indicare), con qualifica nel reparto (indicare)

tempo indeterminato
tempo determinato fino al (indicare)
CHIEDE

ai sensi e per gli effetti dell’art.17 del T.U. n.151 del 26/03/2001, sulla tutela della lavoratrici madri, di essere autorizzata ad assentarsi dal lavoro prima del periodo di interdizione obbligatoria dal lavoro pre-parto, per il seguente motivo:
art.17 comma 2, lett. a) gravi complicanze della gestazione o preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza di cui all’allegata certificazione sanitaria, rilasciata in data per il periodo dal al ;
art.17 comma 2 lett. b) e c) condizioni di lavoro o ambientali pregiudizievoli alla salute della donna e del bambino dal al .

La sottoscritta lavoratrice specifica dettagliatamente i lavori faticosi ed insalubri a cui è adibita:

La scrivente lavoratrice dichiara di essere alla settimana di gravidanza con data presunta del parto il …..

Dichiara di essere informata, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 193/2003 (T.U. sulla Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data

Firma

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Fonte: Impresalavoro.eu

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